Det ena ärendet handlar om en brukare som har behov av både direktverkande och långtidsverkande insulin. Personalen gav först det direktverkande insulinet men glömde sen att byta insulinpenna och i stället för att ge långtidsverkande insulin fick brukaren en ny dos direktverkande insulin. Felet uppmärksammades direkt och ambulans tillkallades.

– Det här hade fått mycket allvarliga konsekvenser om inte en snabb åtgärd vidtagits, säger Åsa Carlsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska på Söderköpings kommun.

Den andra händelsen som anmälts till Inspektionen för vård och omsorg gäller ett tillfälle då personal gett mannens apodospåse med medicin till makan. Även det hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada men inte av lika allvarligt slag.

Kan de här två händelserna kopplas till vad personalen beskrivit som kaos i hemtjänsten?

– Nej, inte enbart. Men de kan vara en påverkande faktor i ett av fallen, säger Åsa Carlsson.

Hon menar att om stress hos personalen varit en del av orsaken så finns det ett systemfel i verksamheten, vilket nu ses över på både kort och lång sikt.

– Det kan inte vara så att varje gång man är stressad är det okej att göra fel. Vi måste säkra systemen så att de skyddar mot den mänskliga faktorn, exempelvis stress.

Ett antal åtgärder har redan gjorts för att misstagen inte ska hända igen.

– Jag känner mig trygg med att det är bra åtgärder för vi har analyserat det i så många steg, säger Åsa Carlsson.